中共湖南省邵东县委办公室邵东县人民政府办公室关于印发《邵东县新型农村合作医疗管理办法(试行)》的通知
作者:中共湖南省邵东县委办公室 邵东县人民政府办公室   发布时间:2007-02-09   来源:中国农经信息网   浏览次数:9551

                                                        邵办文[2007]4号
各乡镇党委、政府,皇帝岭林场,开发区管委会,县直机关各单位:
  经县委、县政府研究同意,现将《邵东县新型农村合作医疗管理办法(试行)》印发给你们,请根据本单位实际,认真贯彻执行。
                                                                                                 二00七年二月九日
                                    邵东县新型农村合作医疗管理办法(试行)
  第一章  总  则
  第一条  为全面推进我县新型农村合作医疗,提高农民健康保障水平,减轻医疗负担,解决农民因病致贫、因病返贫问题,促进农村经济发展和社会进步,根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、国务院办公厅《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》、卫生部等七部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》和省、市有关文件精神,结合我县实际,制定本办法。
  第二条  新型农村合作医疗制度(以下简称合作医疗)是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。农民参加合作医疗履行出资义务,享有医疗补助权利。
  第三条  合作医疗实行“政府负责、农民参与、县办县管”的工作方针;坚持自愿参加,多方筹资,以收定支,保障适度,科学管理,民主监督的原则。合作医疗形式以大病住院统筹为主,兼顾特殊重大疾病门诊医疗补助。
  第四条  合作医疗列入乡镇人民政府、村(居)委会和有关部门的目标管理,列入教育部门的健康教育范畴,并纳入当地经济和社会发展总体规划。
  第五条   本县行政区域内,凡自愿参加合作医疗的农民和从事合作医疗服务、管理的有关单位和个人,都必须遵守本办法。
  第二章  组织机构
  第六条  县委、县政府成立由主要领导牵头,县委办、政府办、人大教科文卫委、政协文教卫体委、卫生、财政、民政、监察、审计、物价、发展和改革、农办、广电、教育、公安、扶贫、药监等部门主要负责人为成员的新型农村合作医疗管理委员会(以下简称合管委)。负责组织协调、管理和指导全县合作医疗工作。合管委下设合作医疗管理办公室(以下简称合管办),为合作医疗常设办事机构,承担全县合作医疗日常工作和合管委交办的其他工作。负责合作医疗行政、业务、基金管理,制定和执行合作医疗运行中的各种规章制度和工作程序,监督查处定点医疗机构和个人的各种违规行为。
  第七条  成立由乡镇长任组长,卫生、财政、经管、民政等部门负责人,村民委员会主任和参合农民代表为成员的乡镇合作医疗管理领导小组,在县合管委领导、县合管办指导下开展工作。负责本辖区范围内新型农村合作医疗的宣传发动、基金筹集和监督管理工作。各乡镇人民政府内设新型农村合作医疗管理站(简称合管站),实行县乡共管。合管站配备1-2名专职审核人员,具体负责宣传、发动、组织本辖区内农民参加合作医疗;代办农民缴纳参加合作医疗基金手续;筹集乡村集体组织的合作医疗扶持资金;监督辖区内合作医疗正常、健康运行;协调处理本乡镇合作医疗工作其他事项。
  第八条  各村可成立农村合作医疗管理小组,由村民委员会主任任组长,村民委员会和参合农民代表为成员,负责宣传动员组织农民参加合作医疗,协助做好参加合作医疗农民的资金收缴、合作医疗资金筹集及使用情况的公示工作,并明确一名村委会成员专门负责此项工作。
  第九条  成立县新型农村合作医疗监督委员会(以下简称合监委),由县人大分管副主任任主任,县纪检会分管领导和政协文教卫体委主任任副主任,县督查室、财政、卫生、监察、审计、物价、统计、广电、经管等单位主要负责人和县人大代表、县政协委员、参合农民代表为成员,负责合作医疗运行的监督。
  第十条  县卫生局、财政局、民政局、发展和改革局、广电局、监察局、审计局、物价局、农办、教育局、公安局、计生局、扶贫办、食品药品监督局等部门依照有关规定,按照部门职责共同做好合作医疗有关工作。
  第十一条  县委、县政府将合作医疗工作纳入各乡镇、县直机关各单位文明建设目标管理考核,并根据工作实绩,对单位负责人、工作人员给予奖励或处罚。
  第三章  合作医疗参与
  第十二条   新型农村合作医疗参加范围:户籍在本县的所有农业人口。
  第十三条  农民以户为单位(以户口簿为准)参加合作医疗,家庭农业户口成员(含县外打工人员)必须全部参加,按规定履行出资义务。乡镇、村(居)负责合作医疗工作的人员为农户办理参加合作医疗有关手续,同时建立农户合作医疗花名册。参加合作医疗必须在上年12月31日前足额缴纳下年度的合作医疗基金。每年1月1日至12月31日(一年)为一个运行周期。运行启动前未履行个人出资义务的农民,不享受该年度合作医疗权利(2007年度缴费时间截止到2007年3月31日)。运行启动后中途不办理参与或退出手续。年度运行中新出生的婴儿在出生之日起一个月内可新增参加新型农村合作医疗,并享受本年度内的其他参合农民的一切待遇。
  第十四条  县合管办为参加合作医疗的农户发放《邵东县新型农村合作医疗证》(以下简称《合作医疗证》),交由农民保管;农民缴纳的合作医疗基金及住院医疗费用补助等逐项登记在合作医疗证上。
  第十五条  农民参加合作医疗有以下七项权利和四项义务:
  (一)参加合作医疗的农民享受以下七项权利:
  1、享受规定内大病住院医疗费用和特殊重大疾病门诊医疗费用补助。
  2、选择县内定点医疗机构就诊,或根据病情需要,经县合管办批准转市、省级定点医疗机构就诊。
  3、县内定点医疗机构为参合农户建立家庭健康档案。
  4、监督合作医疗基金的管理和使用。
  5、检举医疗机构或个人的违规行为。
  6、对合作医疗的管理提出批评和建议。
  7、法律规定或国家、省、市有关合作医疗规定的其他权利。
  (二)参加合作医疗的农民具有以下四项义务:
  1、按时足额缴纳运行年度内合作医疗个人出资的基金。
  2、遵守《邵东县新型农村合作医疗管理办法(试行)》和《邵东县新型农村合作医疗实施细则(试行)》等规定。
  3、妥善保管好合作医疗证。遗失时交工本费及时补办。
  4、检举违反合作医疗规章制度的行为。
  第四章  基金的筹集与管理
  第十六条   合作医疗严格实行农民个人出资、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民每人每年出资10元;中央财政通过专项转移支付对参加合作医疗的农民每人每年补助20元;省、市、县三级财政对参加合作医疗的农民每人每年共补助20元。
  第十七条  乡镇人民政府是组织和动员农民广泛参与、代办农民个人基金缴纳手续的责任单位。参合农民按户籍属地化管理,其按规定应缴纳的个人合作医疗基金以户为单位由乡镇财政所和村统一代收,逐级上解县财政合作医疗基金专用帐户。任何单位和个人不得贪污、挤占、截留或挪用。基金收缴一律使用财政统一印制的新型农村合作医疗基金专用收款收据。
  第十八条   鼓励乡村集体经济组织、社会团体和个人出资扶持合作医疗。农村五保户、特困户参加合作医疗的个人出资基金由民政部门通过医疗救助解决。
  第十九条  合作医疗基金在县合管委认定的国有商业银行设立合作医疗基金专用帐户,由县财政局和县合管办按照“公开、公平、公正”和“专款专用、专户储存、以收定支、保障适度”的原则进行使用和管理,确保基金的安全和完整。合作医疗基金帐户年度节余资金全部结转下年度使用。
合管办的人员、工作经费列入年度县财政预算,不得从合作医疗基金中列支。
  第二十条  农民参加合作医疗以乡镇为单位,分村按户登记造册(一式三份,县、乡、村各存一份),由乡镇合作医疗管理站审核后录入电脑,打印汇总表报县合管办,由县合管办统一核发《邵东县新型农村合作医疗证书》(简称《合作医疗证》)。《合作医疗证》是农民参加合作医疗、享受合作医疗权利的凭证。
  第五章  医疗费用补助
  第二十一条  医疗费用补助坚持以大病统筹为主,兼顾特殊重大疾病门诊补助原则。
  第二十二条  农民申请合作医疗补助必须符合以下条件:
  (一)一次性按时足额缴纳个人应缴基金。
  (二)在规定的医疗机构住院治疗。
  (三)符合大病住院医疗补助病种、用药目录和特殊检查范围。
  第二十三条  合作医疗补助标准:
  (一)不同级别的定点医疗机构分别制定不同的住院医疗费用起付线、补助比例,全年累计医疗补助实行最高限额。
  (二)对符合计划生育政策规定的住院分娩实行定额补助。
  (三)在年度合作医疗基金中提取一定比例用于“定病种、定疾病程度、定补助总额”的特殊重大疾病门诊医疗补助。年度内已享受住院医疗费用补助的,不再享受此项补助。
  第二十四条   补助程序:
  (一)在县内定点医疗机构住院的病人出院时,凭合作医疗证、就诊病人身份证(或户口薄)和相关票据到住院医疗机构申请住院医疗费用补助,经办人员审核、负责人审批后即可兑付。定点机构经办人员凭补助申报单、合作医疗证和身份证(或户口簿)复印件、入出院记录、出院小结、疾病诊断证明、医嘱单、用药清单、合作医疗住院发票等资料,每月到县合管办审核结算一次。
  (二)经县合管办审批同意后,在县外定点医疗机构和在外急诊住院的参合人员出院后凭合作医疗证、身份证(或户口薄)、入出院记录复印件、出院小结、疾病诊断证明、用药清单、住院发票等资料,在规定时限内到县合管办审核兑付住院医疗补助。
  第二十五条  补助方法:实行由县合管办审核兑付和定点医疗机构直接兑付相结合的办法。
  (一)在县内定点医疗机构住院医疗费用补助按照“即生即补”原则予以兑付。
  (二)县外定点医疗机构和非定点医疗机构住院医疗费用由县合管办按有关规定审核和兑付有关补助。
  第二十六条  一般辅助检查纳入补助范围。彩色B超、CT检查等必须经县合管办审批同意后方可纳入补助范围,不合理的一般辅助检查、费用昂贵的特殊检查和特殊治疗项目不予补助。
  第六章    除外责任
  第二十七条   有责任方的住院医疗、自费医疗项目和自费药品均为除外责任。在办理补助时,定点医疗机构要严格审核,不得将除外责任的住院医疗费用纳入合作医疗补助范围。
  第二十八条   下列属合作医疗除外责任:
  (一)镶牙、义齿、假肢、眼镜、助听器等康复性器具费用。
  (二)用于预防保健性质的医药费用。
  (三)有责任方的医疗事故、交通事故、烧烫伤等。
  (四)自杀、自残、酗酒、职业病、吸毒、纠纷毁容以及打架肇事。
  (五)脏器移植、心脏起博器、人工晶体、人工瓣膜、骨体钢板、人工关节、特殊手术(伽玛刀、中子刀、细胞刀等)。
  (六)住院期间的伙食费、陪护费、营养费、空调费、电话电视费、交通费、救护车费、院外会诊费、保温箱费、自费药品、特殊医用材料费。
  (七)高级病房住院费及超过普通病房的费用。
  (八)单病种规定限额费用的超额部分。
  (九)入院不足24小时出院的观察病人医药费。
  (十)《邵东县农村合作医疗实施细则(试行)》规定的其他不予补助的。
  (十一)美容、健美、减肥、增肥、增高以及非功能性整容、矩形术等费用。
  (十二)《基本药品目录》和《基本诊疗项目》范围以外的费用。
  (十三)其他有责任方(原因)的医药费用。
  (十四)其他非治疗的理疗、康复费用。
  第七章    医疗机构管理与责任
  第二十九条   县合管委对定点医疗机构进行资格审定,建立定点医疗机构年审制度,实行动态管理,并向社会公示。
  第三十条    县内定点医疗机构先由县内医疗机构提出申请,县卫生行政部门按照省卫生厅颁布的设置标准,根据中西结合、专科和综合医疗兼顾、方便农民就医的原则予以审查,报县合管委审批确定,与县合管办签定责任状,并交纳一定数额质量保证金后方可取得定点医疗机构资格。
  第三十一条    县内定点医疗机构须成立合作医疗经办机构,明确专人负责,制定和公布本单位落实农村合作医疗的管理办法、办事制度、收费标准、报销药品目录和实施细则等。积极主动做好医疗服务质量管理和合作医疗住院费用补助审核兑付工作,每月定期张榜公布合作医疗资金兑付情况,接受群众监督。要严格执行合作医疗的有关规定,提高医药护技人员的业务素质和服务质量,切实为参加农村合作医疗的农民提供高质量、低费用的医疗服务。
  第三十二条    县合管委对县内合作医疗定点医疗机构实行年度综合目标管理考核,对农民满意、医疗费用控制较好、合作医疗补助规范的医疗机构进行表彰和奖励。对考核不合格者进行批评、限期整改,直至取消定点医疗机构资格。
  第八章    违规处罚
  第三十三条    对经办人员的违规处罚。凡有下列情形之一者,根据违纪违规事实分别给予诫勉谈话、年度考核不合格、辞退处理,并追究纪律责任;对触犯刑律的,应追回由此造成的损失,并移送司法机关依法处理:
  (一)因工作不负责任,玩忽职守,导致合作医疗运行受阻的。
  (二)不按政策规定和操作规程办事,影响合作医疗运行秩序的。
  (三)贪污、挪用、挤占、截留、瞒报合作医疗基金的。
  (四)有意拖延兑付,向病人索取好处的。
  (五)套用、转借合作医疗基金的。
  (六)为他人或亲友提供虚假证明或知情不报的。
  (七)擅自更改标准,提高或降低补助比例的。
  (八)有其它违规违纪行为的。
  第三十四条    对医疗机构和医务人员的违规处罚。凡有下列情形之一者,县卫生行政部门对违规医务人员分别给予通报批评、扣发年度奖金、下岗分流、辞退等处理,并追究纪律责任。属医疗机构责任的,处以限期整改、追回违规补助费用、扣除一定风险金,直至取消其合作医疗定点医疗机构资格:
  (一)出具虚假证明的。
  (二)不执行基本医疗诊疗目录、药品目录、超标准收费、超范围检查的。
  (三)不执行诊疗常规或管理规定,采用挂名住院、做假病历、出具假票据、分段计帐等方式增加合作医疗基金支出的。
  (四)经群众检举且违规事实成立的。
  (五)有其它违规违纪行为的。
  第三十五条    对参合人员的违规处罚。参合人员形成了违规事实的,分别给予如下处罚:
  (一)涂改、伪造病历,用虚假医疗费用票据,冒领合作医疗基金的,除追回已发生的医疗补助外,取消违规户运行年度内住院医疗补助待遇。
  (二)使用他人合作医疗证就诊或将本人合作医疗证转借他人,除当场收缴合作医疗证外,作违规登记,并视其情节轻重进行批评教育或依法追回所领取的补助,直至取消运行年度内的合作医疗住院补助。
  第九章    附  则
  第三十六条    根据本《办法》,县政府办另行制定《实施细则》及相关补充规定。
  第三十七条    本《办法》由县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。
  第三十八条    本《办法》自2007年4月1日起施行。
    (此件发至乡镇,皇帝岭林场,开发区管委会,县直机关各单位,各定点医疗机构)


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